DTC在儿童及青少年中发病率较低,在不同年龄及性别间存在较大差别:年龄小于10岁、10-14岁及15-18岁者DTC发病率分别为1/100万、1/200万和1/7.5万;且近年来有逐年增加的趋势,年发病率每年约增加1.1%。儿童及青少年DTC主要包括上皮来源的乳头状癌和滤泡状癌。与成人DTC相比,其侵袭性更强,复发率相对较高。40%-90%的DTC患儿在诊断时即伴有淋巴结转移,20%-30%的患儿合并肺转移,多灶性转移也较成人更为常见。儿童及青少年DTC在手术切除后辅以131 I治疗可有效减少复发风险。大多数DTC患儿肿瘤病理类型分化良好,对131 I治疗敏感,伴有转移者的30年生存率仍可高达90%-99%。一、 儿童及青少年DTC的危险因素儿童及青少年DTC的易感因素尚不明确。低剂量的头颈部外照射史已被确定为DTC的危险因素。儿童在接受30 Gy以下的低剂量照射后,DTC的发病率随受照剂量增加呈线性上升;20岁后,低剂量照射引发DTC的风险则会明显降低。近年的研究证实,儿童因各种牙科疾病接受牙齿曲面断层检查将甲状腺癌的发病率提高了近2倍。儿童从受到照射到甲状腺癌发病的平均潜伏期约为10年。Brignardello等报道罹患恶性肿瘤(如淋巴瘤等)的儿童在接受头颈部照射治疗后DTC的发病率较高,其潜伏期约为5-20年。笔者认为患儿接受照射治疗后5年应常规行甲状腺超声检查,如未发现甲状腺结节,则以后每年均需复查。研究发现,儿童及青少年DTC有一定的家族遗传倾向。如已明确存在甲状腺癌家族史,则应在8岁以后每年或每隔2年行甲状腺超声检查,以便尽早发现病变。另外,一些少见的遗传综合征也与甲状腺癌的发生相关。文献报道,PTEN基因突变所致Cowdens综合征(一种常染色体显性遗传病),与黏膜错构瘤及DTC的发生密切相关。Gardner综合征(家族性结直肠息肉病)是一种与肠道多发息肉及包括DTC在内的多种恶性肿瘤有关的常染色体显性遗传病,由位于染色体5q21的APC基因发生突变所致。还有研究显示,因TPO基因突变所致的先天性甲状腺功能减退症(简称甲减)可能与结节性甲状腺肿及DTC的发病有关。二、 儿童及青少年甲状腺结节的评估儿童及青少年甲状腺结节的患病率为7.04%(超声诊断),其中多发结节占66.7%,男女比例为1:1.4。对儿童及青少年甲状腺结节的评估与成年患者基本相同,包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查和细针穿刺抽吸活组织检查( fine needle aspiration biopsy,FNAB)等。如触诊发现甲状腺结节,则应检测血清甲状腺激素及TSH水平,并行颈部超声检查。如患儿TSH低于正常,则应行甲状腺核素显像以明确是否为自主功能性甲状腺结节。儿童及青少年甲状腺结节中的恶性比例可高达30%,核素显像所示“热结节”存在恶性风险,要进一步评估。甲状腺结节超声影像的恶性征象包括微小钙化、结节边界不清及内部回声杂乱不均等。颈部超声检查除可对结节准确定位外,还可同时了解各区淋巴结有无异常。不过单独依靠超声检查并不能对儿童及青少年甲状腺结节进行准确的良恶性鉴别诊断,必要时行FNAB。FNAB诊断儿童及青少年甲状腺癌的灵敏度为86.0%-100.0%,特异性为65.6%-90. 0%,与成人患者接近。当标本的细胞学特征不典型时,FNAB诊断的难度变大,故首次FNAB后3-6个月内重复超声及FNAB很有必要。最新的美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)指南推荐,成人甲状腺结节直径超过1.0 cm时应行FNAB,而关于儿童及青少年则尚无定论。由于儿童及青少年甲状腺结节恶性比例较高,故有学者认为即使结节直径不到1.0 cm,尤其是直径介于0.5-1.0 cm时也应行FNAB。在超声引导下行FNAB可有效提高诊断的灵敏度。三、儿童及青少年甲状腺癌的分期ATA指南推荐采用AJCC的分级标准对肿瘤进行临床分期,但按此方法,年龄<45< span="">岁的患者,不管肿瘤大小、局部侵犯程度及淋巴结转移与否,不伴有远处转移者均为Ⅰ期,出现远处转移者均为Ⅱ期,所以DTC患儿的肿瘤分期均为Ⅰ期或Ⅱ期。该方法对评估成人DTC的预后具有很高的价值,但儿童及青少年DTC复发率高而死亡率低,将肿瘤分期简单地分为Ⅰ期或Ⅱ期不能反映肿瘤复发的风险及指导治疗方案的选择。对于评估儿童及青少年DTC的复发风险而言,转移、年龄、手术切除是否完整、甲状腺腺外侵犯、肿瘤大小(metastases, age, completeness of resection, invasion, size,MACIS)综合评分更有意义,但仅限于对乳头状癌患者的评估。儿童及青少年DTC的低危因素包括:肿瘤直径<1.0 cm,肿瘤局限于甲状腺内,不伴有淋巴结转移等。尽管多数DTC患儿并不具备ATA指南提出的成人DTC高危因素[局部或远处转移;可见的肿瘤组织残留;局部组织结构的肿瘤侵犯;易发生侵犯转移的组织学类型(高柱状细胞型等)],但数据显示患儿如未接受甲状腺全切术及131I治疗,则肿瘤复发率可高达20%-30%,故一般不认为DTC患儿是低危患者。四、术式选择DTC患儿术前评估应包括颈部(尤其甲状腺部位)的详细体格检查、甲状腺激素水平及气道状况检测等。如患儿出现声带受侵或既往曾有过颈部手术史,术前还应评估声带的状况。高分辨探头(7.5 MHz或更高)颈部超声检查可较准确地了解甲状腺内结节大小、数目、部位及形态影像学特征,以及中央区、侧颈部淋巴结的情况。对颈部淋巴结常用六分法分区(Ⅰ-Ⅵ区),Ⅵ区(即中央区)淋巴结是最常见的转移部位。明确转移淋巴结的分区对评价肿瘤侵犯程度、明确临床分期及决定手术方案至关重要。儿童及青少年DTC术式包括全(近全)甲状腺切除、次全甲状腺切除及腺叶切除术。全(近全)甲状腺切除术可减少肿瘤复发和再次手术的概率,有利于准确评估患者的术后分期、监控肿瘤的复发和转移等,同时也有利于术后行131I治疗。次全甲状腺切除术更有利于保护甲状旁腺功能、明显降低侧喉返神经损伤的发生率,还可适当减少术后甲状腺素的替代治疗剂量。腺叶切除术则可能遗漏对侧叶内的微小病灶,不利于术后行131I治疗。有研究结果表明,接受全甲状腺切除的DTC患儿年龄越小,其术后不良反应的发生率越高,年龄<6< span="">岁、7-12岁、13-17岁DTC患儿术后不良反应的发生率分别为22%、15%和11%。多项关于儿童及青少年DTC患者术式与预后的临床研究均证实,与全甲状腺切除术相比,腺叶切除术后肿瘤复发率较高。Hay等的研究证实儿童及青少年DTC患者接受腺叶切除术后的复发率为30%,而全甲状腺切除术后的复发率为12%。DTC合并淋巴结转移较为常见。局部淋巴结侵犯的范围越广,发生远处转移的风险越高。常规行中央区淋巴结清扫及选择性同侧或对侧颈部淋巴结切除术可能增加出血、甲状旁腺及喉返神经损伤的风险。故笔者认为,对于大多数DTC患儿,全(近全)甲状腺切除及中央区淋巴结清扫可作为推荐术式,仅对于术前影像学或FNAB已证实淋巴结转移的患儿才行选择性同侧或对侧颈部淋巴结切除术。五、131I治疗及左旋甲状腺素抑制治疗131I用于治疗DTC已有超过60年的历史,长期大量的临床应用证实:(1)131I治疗可以降低DTC的复发风险,改善患者预后;(2)131I清除残留甲状腺组织可以减少DTC复发或转移的发生率;(3)累积治疗剂量过大,如超过29.6 GBq可能增加发生其余部位恶性肿瘤的风险;(4) 131I治疗的疗效与肿瘤生物学行为及肿瘤组织所受的辐射剂量等因素有关。DTC淋巴结转移与肿瘤复发及远处播散等密切相关,131 I治疗可有效降低肿瘤复发的风险。与成人相比,儿童对电离辐射更加敏感,故有学者就儿童131I治疗的效果、131I治疗剂量、131I治疗后的短期及长期效果等问题进行了临床研究。Chow等对有下列情况的患儿进行了大剂量131I治疗:肿瘤直径>1 cm、伴有淋巴结转移、甲状腺外侵犯、术后仍残存肿瘤组织、出现远处转移者,其中不伴有远处转移的患儿治疗剂量为2.96 GBq,出现远处转移者剂量为5.55 GBq;结果显示,未行131I治疗组肿瘤复发率为42%,而治疗组复发率仅为6.3%。Handkiewicz-Junak等开展的长达30年的临床研究分析了235例DTC患儿术后甲状腺床原位复发及局部淋巴结转移的发生率,其中174例患儿(占74%)术后接受了131I治疗:<12< span="">岁的治疗剂量按体质量为74~ 111 MBq/kg,12 -18岁且不伴有远处转移的治疗剂量为2.22-3.7 GBq,伴有远处转移的治疗剂量为3.7 GBq;随访10年后发现,未接受131I治疗的患儿甲状腺床原位复发及淋巴结转移的发生率分别为20%和15%,而接受131I治疗的患儿二者的发生率仅为1%和4%。近年来的一些研究表明,大剂量131I治疗可能会增加患者罹患血液系统肿瘤和其他实体第二原发恶性肿瘤( second primary malignancies,SPM)的风险,潜伏期约为3年。对低危DTC患者采取131I治疗与SPM发病风险增加具有一定的关联性。部分成人低危DTC患者术后可选择性行131 I清除残留甲状腺组织(简称清甲)治疗,但此情况并不一定适合儿童,原因有:(1)与成人相比,儿童及青少年更易出现肿瘤复发或转移;(2) TgAb阳性可能干扰随访中Tg的监测;(3)对儿童的长期规律随访相对更困难;(4)儿童药物治疗的依从性相对较差,所以不能依赖长期的TSH抑制治疗来预防肿瘤复发。笔者认为DTC患儿术后应行131I清甲治疗,以降低肿瘤复发的风险。131I治疗剂量通常为3.7-7.4 GBq,对于年龄较小的患儿可依据50-100 MBq/kg进行调整。对于低危患儿(即肿瘤直径< 1.0 cm,局限于甲状腺内,不伴有淋巴结转移),应在术后给予1.11 GBq 131I清甲,之后可通过测定Tg及定期复查超声监测病情变化。如Tg再次升高则应考虑给予后续的131I治疗。TSH有促进甲状腺肿瘤生长的作用,给予DTC患儿足够的左旋甲状腺素替代治疗,不仅能促进儿童及青少年的生长发育,同时也可抑制TSH升高,有效减少DTC的复发。为达到TSH的完全抑制,成人长期服用超生理需要量的左旋甲状腺素会影响骨密度,并增加心血管疾病的风险。与成人相比,如按体质量计算,儿童所需的左旋甲状腺素剂量更高,故儿童服用超剂量的左旋甲状腺素可能影响生长发育,并进一步对行为及学习能力造成影响。目前关于DTC患儿治疗中由于服用左旋甲状腺素导致亚临床甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的问题仍在研究中。Baudin等推荐,DTC患儿初始治疗时应将TSH抑制至0.1 mU/L以下,达临床缓解后可调整为0.5 mU/L以下。六、随访1.Tg。患者清甲成功后,如TSH刺激状态下检测不到Tg,则可认为患者达临床治愈,体内基本无残留病灶存在。如Tg为0.1- 2.0ug/L,则约有30%患者仍有残存病灶,推荐随访颈部超声;如Tg为2.0-10.0 ug/L,则体内存在残留病灶的可能性很大,必须复查颈部超声;如Tg超过10ug/L,则应复查颈部超声及颈、胸部CT或MRI等。随访证实颈部存在明显的肿瘤残余或复发病灶者,应考虑再次手术或再次给予大剂量131I治疗。TSH刺激状态下的Tg与抑制(或称基础)状态的Tg水平具有很好的相关性,当后者小于0.1 ug/L时,前者往往小于2.0 ug/L,故可每隔半年随访抑制状态的Tg以了解肿瘤有无复发或转移,而无需在检查前停用左旋甲状腺素或应用重组人TSH( recombinant human TSH,rhTSH)。TgAb的存在会干扰Tg的检测。临床研究证实,20%-80%DTC患儿中TgAb阳性或合并有自身免疫性甲状腺炎,所以在DTC患儿的随访中通过监测Tg水平评价肿瘤有无复发有一定困难。尽管经过手术及131I治疗后TgAb会转阴,但约44%的DTC患儿在清甲成功后的5年内TgAb仍持续阳性。2.颈部超声检查。DTC患者术后应每隔半年复查颈部超声,了解有无残留甲状腺组织及肿大淋巴结。检查范围应包括甲状腺床及颈部各分区淋巴结。由于儿童更易合并炎性淋巴结肿大,故有学者建议每隔3个月即应复查颈部超声,以评估是否存在潜在的淋巴结转移病灶。如触诊发现固定或增大的淋巴结,尤其伴有Tg水平上升时,则应考虑在超声引导下行FNAB。3.131I诊断剂量全身显像。儿童及青少年131 I诊断剂量全身显像应在口服131I74-185 MBq后进行,其对寻找肺转移等远处转移病灶意义很大,尤其当TgAb阳性而干扰Tg检测时尤为重要。多数学者张在最后一次131 I治疗后应至少做1次诊断剂量全身显像,同时检测刺激状态下Tg水平,以进一步明确清甲成功并确定体内无异常浓聚131I的病灶存在。4.PET显像。少数DTC患儿体内肿瘤病灶不摄131I,还有一部分患儿肿瘤复发时Tg检测为阴性,给临床处置及随访带来一定困难。18F-FDG PET显像则可明确体内有无残存病灶、评估及监测病情。但由于炎性淋巴结、切口肉芽肿等因素可能导致18F-FDG PET显像出现假阳性,因此应通过组织学、细胞学等其他检查手段进一步明确PET显像阳性部位是否为DTC病灶。七、展望尽管关于儿童及青少年DTC的评估、临床处置、随访等问题已有大量研究报道,但仍有一些工作亟待深入:(1)进一步评估不同年龄段的DTC患儿接受大剂量131 I治疗后发生SPM的风险;(2)分析DTC患儿在接受大剂量131I治疗后全身及各重要脏器所接受的照射剂量;(3)采取131I个体化治疗方案,取代经验用药,在争取治疗成功的同时尽可能减少全身辐照剂量;(4) DTC患儿的基因异常可能与成人DTC患者不同,故应进一步明确DTC患儿的基因标志物以预测病程进展等;(5)制定符合DTC患儿临床特征、更加适宜评估其复发及转移风险的临床分期方案;(6)评估DTC患儿治疗后长期服用左旋甲状腺素抑制TSH治疗是否对儿童的生长发育造成影响。文章摘自《中华核医学与分子影像杂志》2014年8月第34卷第4期P331-333文章作者:王任飞 谭建 张桂芝
131I治疗后病人隔离时间与行为指导建议 600MBq(16mCi)以下剂量131I治疗后的隔离时间: 0~10岁 至少14天; 11~59岁 至少7天; 59岁以上 至少3天。行为分类 行为指导建议与他人距离 至少1米;如1小时以上,2米与孕妇距离 尽可能不要接触,至少2米以上打算怀孕或当父亲 4个月后 接触<10< span="">岁儿童尽可能避免密切接触如拥抱等接触<2< span="">岁儿童不要接触,交给他人照顾哺乳 禁止接触>60岁人群 危险性较低接触访客 2小时以内,距离2米工作 最好脱离数天幼儿园或学校教师脱离工作7天以上活动娱乐 公共场所避免与人接触1小时以上出租车 坐在后座厕所 便后冲洗,洗手餐具、床单、毛巾等 不与人共用;洗后安全去医院就诊 告诉医生曾接受放射性治疗公共交通工具 第1周避免旅行2小时以上;长途旅行单独座位摘自《欧洲核医学与分子影像》2006年33卷第1期
一、这是一份有关甲亢131I治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议您进行的甲亢131I治疗相关事宜。请您仔细阅读,提出与本次甲亢131I治疗有关的任何疑问,决定是否同意进行甲亢131I治疗。(女性患者:必须明确您为非妊娠哺乳期以及非近期计划怀孕的妇女)。二、由于已知或未知的原因,任何甲亢131I治疗都有可能:不能达到预期结果;需要多次131I治疗;出现并发症、损伤甚至死亡等。您有权知道甲亢131I治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。三、医生会用通俗易懂的语言给您解释:1、甲亢131I 治疗的性质、目的、预期的效果:①甲亢131I治疗是一种核素内照射治疗。②甲状腺能高度选择性地摄取和浓聚131I,131I对甲状腺发挥内照射治疗作用,使甲状腺功能亢进症状缓解和痊愈。2、可能伴随的不适、并发症或风险:131I是一种特殊的放射性物质,治疗后可能会引起以下反应或并发症:①甲亢危象:甲亢病情过重或服131I后并发感染的患者可能诱发甲亢危象,主要表现为:高热(体温高于39度),心动过速(心率160次/分以上),大汗淋漓,以及胃肠道系统、中枢神经系统和心血管系统的功能失调。②早发甲减:治疗后1年内发生,主要表现为怕冷、浮肿、纳差等症状,血清T3、T4降低,TSH升高,部分患者可恢复正常,部分患者需服甲状腺激素类药物替代治疗。③晚发甲减:部分患者于治疗1年后发生晚发甲减,主要表现为甲减症状持久不消,并需长期服甲状腺激素类药物替代治疗。④其它:131I治疗后短期内原有甲亢症状及合并症如甲亢性心脏病、周期性麻痹、肝损等加重可能。131I治疗后部分患者突眼无缓解或继续进展,极少数患者原突眼症状不明显, 131I治疗后反而出现突眼。换言之,131I治疗不能防止突眼的发生与发展。甲亢合并甲状腺结节的患者,131I治疗后结节可能缩小或无变化,也可能继续增大和\或性质发生变化需外科手术处理。其它某些因目前医疗局限尚未知的情况。3、针对上述情况将采取的防范措施:①治疗后忌碘1~3个月。②治疗后休息两周以上,防止感染,避免疲劳和精神刺激,不要挤压甲状腺。③密切观察是否出现甲亢危象症状,如有不适及时急诊就医。④治疗后定期门诊复查,继续相关合并症治疗。⑤治疗后女性患者半年内不可怀孕,半年后如要生育的女性患者,应特别注意怀孕前以及孕期中的甲状腺功能。男性患者半年内应采取避孕措施。⑥禁烟;出现甲减,及时甲状腺激素类药物替代治疗。4、可供选择的其它治疗方法:①抗甲状腺药物治疗。②外科手术治疗。
前 言 格雷夫斯甲状腺功能亢进症(简称甲亢)为临床常见病和多发病,发病率在我国呈上升趋势,而其诊治规范与否直接关系到临床疗效。目前临床治疗格雷夫斯甲亢的方法主要有3种:内科药物治疗、核医学131I 治疗和外科手术治疗,其中131I治疗因具有快速简便、质优价廉、不良反应少、治疗效果好等优点,已被美国等国家广为接受,成为大多数成年格雷夫斯甲亢患者的首选或重点选择的治疗手段。为使国内131I治疗格雷夫斯甲亢更为规范,中华医学会核医学分会早在5年前就考虑组织专家制订131I治疗格雷夫斯甲亢专家共识及指南,2010年完成了“131I治疗Graves病专家共识”,2012年10月在《中华内分泌代谢杂志》上,核医学专家首次与内分泌及外科专家共同编写并发表了“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”,实现了核医学跨出学科与临床内外科等多学科合作制订指南的目标。本期发表的“131I治疗格雷夫斯甲亢指南”(简称指南),正是在去年核医学与内分泌及外科等多个学会交流合作的基础上,针对 131I治疗格雷夫斯甲亢的重要性、特殊性及独特优势,经各层面专家反复论证交流,立足中国国情及我国甲亢诊治的实际状况,参考近年来国际权威指南和主要参考文献,依据全球多中心临床研究结果及大量循证医学数据,科学修订,数易其稿,最终成文。 本指南主要涉及以下10个方面:(1)格雷夫斯甲亢的定义和流行病学;(2)格雷夫斯甲亢的诊断和治疗;(3)格雷夫斯甲亢的临床评估;(4)格雷夫斯甲亢131I治疗的原理、适应证和禁忌证;(5)格雷夫斯甲亢131I 治疗前的准备;(6)格雷夫斯甲亢131I 治疗的实施;(7)格雷夫斯甲亢131I治疗后的随访;(8)特殊情况处理;(9)儿童及青少年格雷夫斯甲亢的131I 治疗;(10)格雷夫斯甲亢131I 治疗的辐射安全问题。指南编撰采取问题条款和推荐条款并进的模式,全文共计42项问题条款,52项推荐条款。各推荐条款科学而客观地注明了推荐强度分级。本指南证据明确,层次分明,逻辑性强,具有良好的可操作性与临床适用性,对我国格雷夫斯甲亢的131I治疗具有很好的指导意义,是规范和指导全国各层面医师合理应用131I治疗格雷夫斯甲亢的重要工具。 本指南虽历经数年,数易其稿,在众多核医学及内分泌专家的反复论证下完成,但仍存在许多不足之处,希望在刊出后能得到各方有益的反馈意见,以便在日后新版中予以修订、补充和完善。中国版“131I治疗格雷夫斯甲亢指南”与广大读者见面了,但“路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”,如能立足国情、循证学习、规范行为、夯实基础、科学借鉴、及时总结,相信在不久的将来定会有更为完善、更有利于临床实践的新版指南面见广大读者。 一、格雷夫斯甲亢的定义和流行病学 问题1:甲亢的定义 甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲亢。炎性反应、化学或机械损伤致甲状腺滤泡细胞受损,造成甲状腺内贮存的激素大量释放入血,或摄入外源性的甲状腺激素过多,也可出现甲状腺毒症,但此时甲状腺本身功能并不亢进[1-2]。 问题2:格雷夫斯甲亢的定义 格雷夫斯病(GD)是一种自身免疫性疾病,是患者体内的抗促甲状腺激素(TSH)受体抗体(TRAb)刺激甲状腺细胞上的TSH受体,引起甲状腺激素生成和释放增多所致[2]。GD是甲亢的最常见原因[3],由GD导致的甲亢称为格雷夫斯甲亢(Graves hyperthyroidism)。 问题3:我国格雷夫斯甲亢的患病率和发病率天津地区的大样本(31 530例)流行病学调查显示:6周岁以上社区人群格雷夫斯甲亢的患病率为0.282%(男:0.166%,女:0.397%),但此研究仅通过对可疑对象进行血液检测和颈部超声发现GD患者,因此可能低估了GD的患病率[4]。另一项前瞻性研究[5]对轻度碘缺乏地区(1103例)、碘充足地区(1584例)和碘过量地区(1074例)的14周岁及以上社区人群进行了筛查和随访,结果显示3个地区格雷夫斯甲亢的患病率分别为1.4%、1.3%和1.1%,5年累积发病率分别为0.8%、0.6%和0.6%,患病率和发病率与碘摄入量无关。 二、格雷夫斯甲亢的诊断和治疗 问题4:格雷夫斯甲亢的诊断标准 格雷夫斯甲亢的诊断标准:(1)甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征;(2)甲状腺弥漫性肿大(体格检查和影像学检查证实),少数病例可以无甲状腺肿大;(3)血清TSH浓度降低,血清甲状腺激素浓度升高;(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前黏液性水肿;(6)TRAb或甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性;(7)甲状腺摄131I率(RAIU)增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强。以上标准中,前3条为诊断必备条件,后4条可进一步为病因确定提供依据[6]。临床也存在GD引起的亚临床甲亢,此类患者可以没有明显症状,血清TSH降低,而甲状腺激素水平正常[2,7]。 少数格雷夫斯甲亢患者临床表现不典型,以心律失常、周期性麻痹、腹泻或阵发性高血压等为首发表现。临床可能误诊这些患者,需结合血清甲状腺激素和TSH测定及其他检查才能明确诊断[1,7]。 部分格雷夫斯甲亢患者同时伴有高滴度的血清抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb),提示可能并存慢性淋巴细胞性甲状腺炎[1,7]。 问题5:格雷夫斯甲亢的鉴别诊断要点 (1)格雷夫斯甲亢与甲状腺炎致甲状腺激素释放入血所致的甲状腺毒症的鉴别。两者均可有临床甲状腺毒症症状、甲状腺肿大和血清甲状腺激素水平升高等表现。鉴别诊断主要依靠病史、特殊体征、RAIU和血清TRAb检测等,其中RAIU明显降低为甲状腺炎的重要特点[1-2,7]。 (2)格雷夫斯甲亢与自主功能亢进性甲状腺腺瘤或毒性结节性甲状腺肿的鉴别。如伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿,格雷夫斯甲亢可能性大;如有明显甲状腺单发或多发结节,则考虑后两者的可能性大。甲状腺核素显像是鉴别诊断的重要依据之一,后两者在甲状腺核素显像中可呈单发或多发“热”结节表现。 (3)与其他原因引起的三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)升高和(或)TSH降低情况的鉴别。甲状腺激素抵抗综合征、严重全身性疾病、垂体病变、妊娠及使用雌激素或糖皮质激素后等可引起T3、T4和(或)TSH水平改变[8]。 问题6:格雷夫斯甲亢的治疗 目前,针对格雷夫斯甲亢的治疗方法主要包括131I、抗甲状腺药物(ATD)和手术治疗,旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因(如TRAb的控制和甲状腺自身免疫紊乱的纠正)。因此,3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗[9-10]。 总体而言,上述3种方法均有效并相对安全,但各有利弊。甲状腺功能正常后患者的长期生活质量未见明显不同[11]。因此选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。 3种格雷夫斯甲亢治疗方法的利弊 131I:利:确切控制甲状腺毒症所需的时间较短;避免手术风险;避免应用抗甲状腺药物(ATD)治疗的潜在不良反应 弊:为甲状腺破坏性治疗,可能在治疗后发生甲减,需要终生应用甲状腺激素替代治疗;可能加重格雷夫斯眼病(GO) ATD:利:非甲状腺破坏性治疗;药源性的甲状腺功能减退(简称甲减)为可逆性;避免手术风险和辐射暴露 弊:治疗持续时间长;部分患者因药物的不良反应而需停药;治疗后疾病复发的比例相对较高 手术:利:迅速确切控制甲状腺毒症;避免辐射暴露;避免应用ATD治疗的潜在不良反应 弊:为甲状腺破坏性治疗,可能在治疗后发生甲减,需要终生应用甲状腺激素替代治疗;手术本身可能存在潜在的风险推荐1:治疗格雷夫斯甲亢主要有3种方法:131I、ATD和手术治疗(推荐级别:A)。 问题7:目前我国医师和患者对131I治疗的态度 针对本次指南编写,中华医学会核医学分会治疗学组向全国的内分泌科医师发出391份问卷调查。结果显示:32%的医师首选131I治疗甲亢;在对131I治疗的主要顾虑中, 78%的医师担心131I治疗后甲状腺功能减退(简称甲减),14%的医师担心131I治疗影响生育,8%的医师担心治疗后的致癌问题[12]。数据提示,我国内分泌科医师对131I 治疗甲亢持相对保守态度[12]。该学组还对563例到核医学科进行131I 治疗咨询的格雷夫斯甲亢患者进行了问卷调查,结果显示:68%的患者倾向选择131I 治疗,59%的患者顾忌131I治疗后甲减,53%的患者认为甲减是一种终身的带病状态。 我国医师在甲亢治疗中主要秉持相对保守的治疗态度和尽可能追求甲状腺功能正常化的治疗理念,这使我国131I治疗更趋于个体化、低剂量治疗。研究[13]显示,个体化、低剂量治疗可延缓甲减发生、改善患者的生存质量,但也易出现治疗剂量不足、延误甲亢缓解和甲亢复发率增高等问题[14]。对于格雷夫斯甲亢个体化治疗的患者长期获益情况,尚有待前瞻性、多中心研究结果。 三、格雷夫斯甲亢的临床评估 问题8:对格雷夫斯甲亢进行临床评估的目的 对格雷夫斯甲亢进行临床评估的目的主要是为治疗方案的选择和制定提供依据。具体包括:(1)与其他引起甲状腺毒症的疾病进行鉴别诊断;(2)评估甲状腺激素升高的程度;(3)因格雷夫斯甲亢是一种可累及血液、心血管、肌肉、消化、生殖、神经和精神、眼睛等多个系统(器官)的临床综合征[1-2,7],故应综合评估患者的全身状态。 推荐2:对格雷夫斯甲亢的临床评估能为治疗方案的选择和制定提供依据(推荐级别:A)。 问题9:病史和体征在格雷夫斯甲亢临床评估中的作用 在格雷夫斯甲亢的临床评估中,必须包括全面的病史采集,并仔细进行体格检查。 采集病史时需注意:年龄,基础疾病史(尤其是心血管系统疾病、糖尿病、肝疾病、血液系统疾病和骨骼肌肉系统疾病等),神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的症状,甲状腺肿大所致局部压迫症状,眼部症状,精神心理症状等。 体格检查包括脉搏、血压、呼吸及体质量。此外,还应检查甲状腺的大小、质地、对称性,是否存在结节、细震颤和血管杂音;进行心肺、神经肌肉功能的检查。同时还应评估是否存在水肿,格雷夫斯眼病(GO)和胫前黏液性水肿等。 推荐3:格雷夫斯甲亢的临床评估,必须包括全面的病史采集,并仔细进行体格检查(推荐级别:A)。 问题10:格雷夫斯甲亢临床评估的辅助检查 下述辅助检查有利于实现格雷夫斯甲亢临床评估的目的:(1)TSH和甲状腺激素。高灵敏血清TSH测定是目前国际公认的诊断甲亢的首选指标[15]。血清甲状腺激素包括总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)。血清FT4和FT3水平不受甲状腺素结合球蛋白(TBG)的影响,较TT4和TT3测定能更准确地反映甲状腺功能[15]。甲状腺激素水平与临床症状和体征之间存在中等程度的相关性[16]。在病情较重、甲状腺危象(thyroid storm)的格雷夫斯甲亢患者中,血清甲状腺激素水平往往较高[17];当甲亢症状缓解时,血清甲状腺激素水平多接近正常或在正常范围内。(2)甲状腺自身抗体。甲状腺自身抗体包括TPOAb、TgAb和TRAb(或TSAb),对甲亢的病因学诊断、鉴别诊断、疗效评价及预后判断均有指导意义。格雷夫斯甲亢患者上述抗体均可呈阳性,其中TRAb(或TSAb)阳性最具特征性意义[18]。高滴度TPOAb和TgAb预示131I治疗后甲减的发生率可能增高[19]。(3)RAIU。RAIU增高是格雷夫斯甲亢诊断和鉴别诊断的重要参考指标,也是计算131I治疗剂量的主要依据之一[20]。(4)甲状腺核素显像和颈部超声检查。采用甲状腺核素显像或超声检查可估算甲状腺质量,以此计算131I治疗剂量。此外,甲状腺核素显像可协助鉴别格雷夫斯甲亢与毒性功能自主性甲状腺腺瘤;颈部超声检查可显示格雷夫斯甲亢患者的甲状腺组织形态、大小、血流变化等,并可提示是否合并甲状腺结节,了解颈部淋巴结情况等。(5)心脏评估的相关检查。包括心电图、动态心电图、心脏超声或心肌灌注显像等检查。对老年、既往有心脏疾病或伴有心血管疾病高危因素(如糖尿病)等格雷夫斯甲亢患者,心脏评估对其病情的全面评估有特殊价值[21]。(6)其他。部分格雷夫斯甲亢患者可合并血细胞异常和(或)肝功能异常,甲状腺毒症和(或)应用ATD是其可能的病因,因此建议治疗格雷夫斯甲亢前进行基础血细胞分析和肝功能测定。格雷夫斯甲亢可引起转移性低钾所致的周期性麻痹,可通过血清钾检测协助诊断。过量的甲状腺激素可造成骨代谢异常,可通过血清钙、血清磷、骨代谢标记物和骨密度测定等进行评估。 推荐4: 利于格雷夫斯甲亢临床评估的辅助检查包括:血清TSH和甲状腺激素、甲状腺自身抗体、RAIU、甲状腺核素显像、颈部超声检查、心脏评估的相关检查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等(推荐级别:B) 问题11:RAIU检查 131I与稳定性碘具有相同的生物学特性,在体内均能被甲状腺滤泡上皮细胞摄取。口服一定量的131I后,利用甲状腺功能仪可在体外探测到甲状腺组织摄取的131I所发射的γ射线,获得不同时间点甲状腺部位的放射性计数率,根据甲状腺摄取131I的数量和速度来判定甲状腺的功能状态[22]。 某些食物和药物可影响甲状腺组织摄取131I,从而影响RAIU的测定结果[22-23]。因此,在进行RAIU测定前应仔细询问患者饮食和服药情况以排除上述干扰因素,必要时应暂缓检查。因RAIU检查所用放射性活度较低,所以近期内做过放射性核素检查者也应暂缓此检查[20, 22]。此外,因131I可通过胎盘屏障进入胎儿血液循环,也可由乳汁分泌,故妊娠和哺乳期患者应禁用此项检查。如哺乳期患者必须做此项检查,服131I后应停止哺乳48 h以上[20]。 检查当日嘱患者空腹口服Na131I 74~370 kBq,且继续禁食1~2 h。服药后2、4(或6)和24 h分别测定本底、标准源(与患者口服131I活度相同的源)计数及甲状腺部位的放射性计数率,按下列公式计算出不同时间RAIU。RAIU=[甲状腺部位计数率(计数·min-1)-本底(计数·min-1)]/[标准源计数率(计数·min-1)-本底(计数·min-1)]×100%。以RAIU为纵坐标、时间为横坐标作图,绘制RAIU曲线。RAIU一般采用上述3个时间点测定,也可采用2个时间点测定,如2和24 h[20]。考虑到地域、饮食、生活和医疗条件差异等因素的影响,建议各实验室建立当地的RAIU正常范围。 推荐5:正在食(服)用影响甲状腺组织摄取131I的食物或药物者,建议相应时间内暂缓RAIU检查(推荐级别:B)。 推荐6:妊娠期和哺乳期患者禁忌RAIU检查(推荐级别:F)。 推荐7:RAIU检查一般采用3个时间点,也可采用2个时间点测定(推荐级别:C)。 推荐8:建议各实验室建立自己的RAIU正常值(推荐级别:C)。
今天是感恩节,感谢患友们一直以来对我的支持和信任。我会继续坚持为患友们服务。恭祝大家万事顺心,早日拥抱健康生活。 感恩每一位遇见的朋友!愿您一切都好!
亲爱的患者朋友,天气逐渐变冷了,大家要注意保暖,平时不常关怀,实在是工作太忙,但是心里一直记挂着你们。我是您的主治医生徐勤,在甲状腺疾病的诊治和放射性核素治疗领域,特别是在131I治疗甲亢、131I治疗分化型甲状腺癌、骨肿瘤和血管瘤核素治疗等方面有丰富的经验和造诣。为了方便沟通病情,减少大家不必要的来回奔波,我在2014年的时候开通了好大夫在线网上工作站,大家有什么问题都可以在这里提问,我会尽力回复。我愿为各位患者付出我的一份力量,希望你可以摆脱疾病困扰,早日康复.
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妊娠期亚临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退是妊娠期甲状腺常见疾病之一,文献报告患病率 3%-5%。亚临床甲状腺功能减退可以导致流产和早产的发病率 2-3 倍增加,可以降低出生后代的智商 8-10 分。随着妊娠甲状腺疾病知识的普及,我国妊娠妇女主动筛查甲状腺疾病的愿望急剧增加,亚临床甲状腺功能减退的合理诊断问题愈显突出。妊娠特异性促甲状腺激素上限标准不一经研究发现,我国妊娠妇女和育龄妇女的血清 TSH 水平都显著高于国外文献报告的水平。由于不同出处对妊娠期特异的促甲状腺激素(TSH)上限的标准不同,相对应的,研究得出的亚临床甲状腺功能减退的患病率也有所不同。例如,以妊娠期特异的 TSH 参考范围上限为 >5. 64 mIU/L,研究 Tl 期的亚临床甲状腺功能减退的患病率是 4.0%;采纳试剂盒(Roche 公司)提供的参考值上限 TSH >4. 12mIU/L,研究 Tl 期的亚临床甲状腺功能减退的患病率是 6.7%。当以美国甲状腺学会 ATA 提出的 TSH>2.5 mIU/L 为标准,研究 Tl 期的亚临床甲状腺功能减退的患病率甚至高达 27. 8%,这意味着我国妊娠妇女的三分之一需要在妊娠期接受左旋甲状腺素(L-T4)的替代治疗。如此巨大的患病率差异,使我们不得不思考 ATA 提出的 TSH>2.5 mIU/L 标准在我国妊娠妇女应用的合理性。妊娠特异性促甲状腺激素上限如何定才合理?研究表明,TSH> 妊娠特异参考范围上限才影响后代的智力发育。妊娠妇女亚临床甲状腺功能减退诊断标准的合理性还取决于它对妊娠过程的负面作用和对后代神经智力发育的负面影响。造成妊娠期血清 TSH 这种差异的原因主要是我国人群血清 TSH 水平的普遍升高。近期全国十个城市合作完成的甲状腺疾病和碘营养的流行病学调查证实了这个原因。血清 TSH 升高的原因可以分为 2 大类:(1)甲状腺组织损伤,甲状腺激素产生减少,负反馈机制引起 TSH 升高。临床常见的原因是自身免疫甲状腺炎、甲状腺手术切除和放射性碘治疗。(2)甲状腺组织没有损伤,但是血清 TSH 水平增高。这类因素包括碘摄入量增加、肥胖或者超重、药物等。参照各个学会指南(表 1)及我国指南(表 2)推荐的妊娠早期血清 TSH 参考范围,根据我国的国情,我们有如下建议:(1)不建议采用 TSH>2.5mIU/L 作为妊娠期亚临床甲状腺功能减退的诊断标准。(2)SS 方法建立的妊娠期特异的参考范围是最值得信赖的,因为它控制了人群个体之间的差异。(3)采取 CS 方法的妊娠期特异的参考范围是目前国际上普遍使用的参考范围。如果所在单位没有条件建立自己的妊娠期特异的参考范围,建议采用我国指南提供的参考范围。但是要注意测定试剂的匹配(表 2)。(4)如果无法获得试剂匹配的妊娠期特异的 TSH 参考范围.妊娠 7 周内的妇女也可以采用该试剂盒提供的普通人群的 TSH 参考范围。总之,制定和应用合适的妊娠期,特别是妊娠 T1 期血清 TSH 参考范围上限,既能及时纠正妊娠妇女的亚临床甲状腺功能减退,又能克服过度诊断和过度治疗的倾向。来源:中华内分泌代谢杂志 作者:滕卫平本文节选自《中华内分泌代谢杂志》2014 年 12 月第 30 卷第 12 期 P1039-1040。
甲状腺功能减退(简称“甲减”)是一种甲状腺的常见疾病,在女性中尤其多见。甲减有哪些迹象呢?疲劳懒散是甲减的最强信号甲状腺是位于人体颈部甲状软骨上的一个蝶形器官,其分泌的甲状腺激素对于维持人体正常的代谢至关重要。医生常用这样的比喻来评价甲状腺——人体发动机。要是人体甲状腺激素的水平不足,就会导致代谢率的降低,整个人从肉体到精神都会倦怠。因此,疲劳懒散是甲减的最强信号,甲减容易导致出现不明原因的疲劳、乏力等症状,往往会让人感觉没劲。甲状腺激素减低也可能影响情绪,甚至导致抑郁。然而,由于甲状腺疾病知识的缺乏,很多人在出现情绪低落时,想不到罪魁祸首可能是甲状腺功能减退。另外,皮肤功能由包括甲状腺激素在内的多种激素控制,产生油脂的皮肤腺体受甲状腺激素水平的影响,皮肤厚度也取决于甲状腺功能。因此甲减会导致皮肤摸上去又冷又干,甚至发黄或苍白,有些患者皮肤极度干燥甚至会导致不出汗。甲减会令头发干枯无光泽,并扰乱头发的生长周期,可能导致脱发,有些甲减患者甚至会掉眉毛。各种“肿胀不通”是甲减的提示信号我们在门诊中发现,甲减病人会有各种“肿胀”,这也是甲减的重要提示信号。甲减患者基础代谢率偏低,能量消耗减少,身体更容易发胖,减肥难度更大;另外,由于运动量等因素的不同,一些患者也可能出现不明原因的体重增加,这时最好到医院查查甲状腺。很多人都知道,眼睛凸出是甲亢的一个高发症状,而甲减患者则出现眼部周围会的肿胀,俗称“泡泡眼”。甲减患者可能会出现脚踝肿胀,肌肉关节疼痛,在一些严重病例中,小腿肌肉也会出现酸痛。另外,甲减会削弱消化道功能,肠道运动减慢,容易导致大便干结及排便不畅,进而出现便秘。生殖系统的改变是容易忽略的信号甲减与青春期发育迟缓、月经异常和不孕症等关系极大,可导致月经周期和经血量异常变化,比如,月经暂停或者月经过于频繁,经血过少或过多等。甲减得到及时治疗,月经问题随之消失。有时甲减会导致怀孕困难,加大孕早期流产的风险,甚至对胎儿大脑发育产生不良影响。男性则主要表现在性欲减退,睾丸萎缩等症状,若不及时治疗则直接影响到生育。来源:中华核医学分会